Nie jesteś jeszcze naszym pacjentem, ale chcesz nim zostać?
(w razie wszelkich pytań dzwoń pod numer 54 289 71 18)
Możesz to zrobić na 3 sposoby:
Udaj się do naszej placówki we Wielgiem na ul. Starowiejskiej 10, gdzie nasz personel pomoże Ci wypełnić niezbędne dokumenty
-
Otwórz plik Deklaracja wyboru lekarza POZ i świadczeniodawcy, który jest dostępny poniżej
-
Po otworzeniu pliku wydrukuj go. Pamiętaj, że deklaracja składa się z czterech stron i na trzeciej stronie należy złożyć swój podpis (w przypadku osoby poniżej 18 roku życia - podpis rodzica/opiekuna prawnego, w przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej - opiekuna prawnego).
-
Uzupełnij deklarację
INSTRUKCJA
- Wpisz imię, nazwisko i nazwisko rodowe, jeśli potrzeba
- Podaj datę urodzenia, płeć oraz PESEL
- W polu adres zamieszkania wpisz aktualny adres pobytu
- wpisz numer telefonu (nieobowiązkowe) i adres e-mail (nieobowiązkowe)
- Pole dane dotyczące przedstawiciela ustawowego pozostaw puste, jeśli deklaracja dotyczy osoby pełnoletniej.
- Jeśli jest to deklaracja osoby poniżej 18 roku życia, lub osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej to w pole te należy uzupełnić danymi przedstawiciela ustawowego - w przypadku osoby poniżej 18 roku życia - rodzica/prawnego opiekuna.
- Wpisz numer karty ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli ją posiadasz.
- Jeśli jesteś osobom do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji - podaj numer oświadczenia potwierdzającego to prawo.
- Następnie wpisz kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w którym odprowadzasz składki.
- Dla województwa kujawsko-pomorskiego jest to: 02
- W polu Nazwa (firma) świadczeniodawcy wpisz: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Mój Lekarz”
- W polu Adres siedziby świadczeniodawcy wpisz: 87-603 Wielgie, ul Starowiejska 10
- następnie w polu 14 zaznacz, który raz w bieżącym roku dokonujesz wyboru świadczeniodawcy POZ. Pamiętaj, że w ciągu roku masz prawo 2 razy zmieniać BEZPŁATNIE swojego świadczeniodawcę POZ (Jeśli jest 3 i kolejny raz w danym roku, konieczne jest wniesienie opłaty 80 zł).
- jeśli w bieżącym roku dokonujesz pierwszy raz wyboru, możesz ominąć pole 15. Jeśli drugi, lub kolejny, proszę wypełnić pole 15.
- W polu 16 należy podać imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W tym polu, należy wpisać: Ramona Charyton-Bigosińska
- w polu "w bieżącym roku dokonuję wyboru" należy zaznaczyć, który raz w tym roku dokonuje się wybór lekarza POZ. Należy pamiętać, że można w ciągu roku 2 razy dokonać takiego wyboru bezpłatnie (zgodnie z zasadami wyboru świadczeniodawcy).
- jeśli pierwszy raz w danym roku wybierasz lekarza POZ to pole 18 pozostaw puste. Jeśli drugi i kolejny prosimy wypełnić te pole.
- następnie podpisz się i zapisz datę.
-
Tak wypełnioną deklarację wystarczy zanieść do Ośrodka Zdrowia we Wielgiem, przy ulicy Starowiejskiej 10.
- następnie podpisz się i zapisz datę.
- Powyższą czynność wykonaj dla pliku DEKLARACJA WYBORU PIELĘGNIARKI POZ i ŚWIADCZENIODAWCY i DEKLARACJA WYBORU POŁOŻNEJ POZ i ŚWIADCZENIODAWCY (tylko dla kobiet). Te deklaracje wypełnia się w identyczny sposób, lecz:
- W przypadku deklaracji wyboru pielęgniarki POZ w polu imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej wpisz: Katarzyna Sztuczka
- W przypadku deklaracji wyboru położnej POZ w polu imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej wpisz (tylko dla kobiet!): Barbara Olewińska
- Pamiętaj, że w razie wszelkich pytań mogą Państwo do nas dzwonić pod numer 54 289 71 18 i uzyskają Państwo wszelką pomoc!
Deklaracje POZ - pliki do pobrania
Jeśli masz podpis elektroniczny lub chcesz go uzyskać - złóż deklarację BEZ drukowania i bez wychodzenia w domu - po wykonaniu tej czynności niemal natychmiast będziesz mógł zadzwonić do naszego ośrodka i umówić się na wizytę osobistą lub też telefoniczną
Jak złożyć deklarację wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej przez Internet
INSTRUKCJA
Po wejściu zgodnie z instrukcją w wyżej przedstawionym filmie i wybraniu opcji Sprawdź e-deklrację należy:
Dla LEKARZ - Wypełnij e-deklarację:
- Wybieramy Miejscowość - WIELGIE, gm. Wielgie
- Ukazuje nam się "Wybierz placówkę z listy", gdzie wybieramy: NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MÓJ LEKARZ" JOLANTA MADO-KUNA (PORADNIA POZ)
- Następnie w polu Lekarz wybieramy "Ramona Julia Charyton-Bigosińska"
- Zaznaczamy inne konieczne dane i klikamy na dole strony po stronie prawej niebieski przycisk "Podpisz e-deklarację"
DLA PIELĘGNIARKA - Wypełnij e-deklarację:
- Wybieramy województwo kujawsko-pomorskie
- Wybieramy Miejscowość - WIELGIE, gm. Wielgie
- Ukazuje nam się "Wybierz placówkę z listy", gdzie wybieramy: NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MÓJ LEKARZ" JOLANTA MADO-KUNA (GABINET PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ) [Uwaga! Jest to na samym dole listy]
- Następnie w polu Pielęgniarka/Pielęgniarz wybieramy "Katarzyna Sztuczka"
- Zaznaczamy inne konieczne dane i klikamy na dole strony po stronie prawej niebieski przycisk "Podpisz e-deklarację"
DLA POŁOŻNA (wypełniają tylko kobiety) - Wypełnij e-deklarację:
- Wybieramy województwo kujawsko-pomorskie
- Wybieramy Miejscowość - WIELGIE, gm. Wielgie
- Ukazuje nam się "Wybierz placówkę z listy", gdzie wybieramy: NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MÓJ LEKARZ" JOLANTA MADO-KUNA (GABINET POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ)
- Następnie w polu Położna wybieramy "Barbara Maria Olewińska"
- Zaznaczamy inne konieczne dane i klikamy na dole strony po stronie prawej niebieski przycisk "Podpisz e-deklarację"
Uwaga! Żeby zapewnić Państwu pełną i kompleksową opiekę należy wypełnić deklrację zarówno dla Lekarza, Pielęgniarki i Położnej (w przypadku kobiet).
Dziękujemy serdecznie za zaufanie!