NZOZ "Mój Lekarz"
Deklaracja POZ
Nie jesteś jeszcze naszym pacjentem, ale chcesz nim zostać?
Jeśli nie jesteś jeszcze naszym pacjentem, ale chcesz, aby Twoim lekarzem pierwszego kontaktu był specjalista "Mój Lekarz" i zaopiekował się Tobą wykwalifikowany zespół Naszego Ośrodka musisz wypełnić deklarację.
(w razie wszelkich pytań dzwoń pod numer 54 289 71 18)
(w razie wszelkich pytań dzwoń pod numer 54 289 71 18)
Możesz to zrobić na 3 sposoby:
Udaj się do naszej placówki we Wielgiem na ul. Starowiejskiej 10, gdzie nasz personel pomoże Ci wypełnić niezbędne dokumenty
-
Otwórz plik Deklaracja wyboru lekarza POZ i świadczeniodawcy, który jest dostępny poniżej
-
Po otworzeniu pliku wydrukuj go. Pamiętaj, że deklaracja składa się z czterech stron i na trzeciej stronie należy złożyć swój podpis (w przypadku osoby poniżej 18 roku życia - podpis rodzica/opiekuna prawnego, w przypadku osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej - opiekuna prawnego).
-
Uzupełnij deklarację
INSTRUKCJA
- Wpisz imię, nazwisko i nazwisko rodowe, jeśli potrzeba
- Podaj datę urodzenia, płeć oraz PESEL
- W polu adres zamieszkania wpisz aktualny adres pobytu
- wpisz numer telefonu (nieobowiązkowe) i adres e-mail (nieobowiązkowe)
- Pole dane dotyczące przedstawiciela ustawowego pozostaw puste, jeśli deklaracja dotyczy osoby pełnoletniej.
- Jeśli jest to deklaracja osoby poniżej 18 roku życia, lub osoby całkowicie ubezwłasnowolnionej to w pole te należy uzupełnić danymi przedstawiciela ustawowego - w przypadku osoby poniżej 18 roku życia - rodzica/prawnego opiekuna.
- Wpisz numer karty ubezpieczenia zdrowotnego, jeśli ją posiadasz.
- Jeśli jesteś osobom do świadczeń opieki zdrowotnej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji - podaj numer oświadczenia potwierdzającego to prawo.
- Następnie wpisz kod oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, w którym odprowadzasz składki.
- Dla województwa kujawsko-pomorskiego jest to: 02
- W polu Nazwa (firma) świadczeniodawcy wpisz: Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Mój Lekarz”
- W polu Adres siedziby świadczeniodawcy wpisz: 87-603 Wielgie, ul Starowiejska 10
- następnie w polu 14 zaznacz, który raz w bieżącym roku dokonujesz wyboru świadczeniodawcy POZ. Pamiętaj, że w ciągu roku masz prawo 2 razy zmieniać BEZPŁATNIE swojego świadczeniodawcę POZ (Jeśli jest 3 i kolejny raz w danym roku, konieczne jest wniesienie opłaty 80 zł).
- jeśli w bieżącym roku dokonujesz pierwszy raz wyboru, możesz ominąć pole 15. Jeśli drugi, lub kolejny, proszę wypełnić pole 15.
- W polu 16 należy podać imię i nazwisko lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. W tym polu, należy wpisać: Ramona Charyton-Bigosińska
- w polu "w bieżącym roku dokonuję wyboru" należy zaznaczyć, który raz w tym roku dokonuje się wybór lekarza POZ. Należy pamiętać, że można w ciągu roku 2 razy dokonać takiego wyboru bezpłatnie (zgodnie z zasadami wyboru świadczeniodawcy).
- jeśli pierwszy raz w danym roku wybierasz lekarza POZ to pole 18 pozostaw puste. Jeśli drugi i kolejny prosimy wypełnić te pole.
- następnie podpisz się i zapisz datę.
-
Tak wypełnioną deklarację wystarczy zanieść do Ośrodka Zdrowia we Wielgiem, przy ulicy Starowiejskiej 10.
- następnie podpisz się i zapisz datę.
- Powyższą czynność wykonaj dla pliku DEKLARACJA WYBORU PIELĘGNIARKI POZ i ŚWIADCZENIODAWCY i DEKLARACJA WYBORU POŁOŻNEJ POZ i ŚWIADCZENIODAWCY (tylko dla kobiet). Te deklaracje wypełnia się w identyczny sposób, lecz:
- W przypadku deklaracji wyboru pielęgniarki POZ w polu imię i nazwisko pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej wpisz: Katarzyna Sztuczka
- W przypadku deklaracji wyboru położnej POZ w polu imię i nazwisko położnej podstawowej opieki zdrowotnej wpisz (tylko dla kobiet!): Barbara Olewińska
- Pamiętaj, że w razie wszelkich pytań mogą Państwo do nas dzwonić pod numer 54 289 71 18 i uzyskają Państwo wszelką pomoc!
Deklaracje POZ - pliki do pobrania
Jeśli masz podpis elektroniczny lub chcesz go uzyskać - złóż deklarację BEZ drukowania i bez wychodzenia w domu - po wykonaniu tej czynności niemal natychmiast będziesz mógł zadzwonić do naszego ośrodka i umówić się na wizytę osobistą lub też telefoniczną
Jak złożyć deklarację wyboru lekarza, pielęgniarki lub położnej przez Internet
INSTRUKCJA
Po wejściu zgodnie z instrukcją w wyżej przedstawionym filmie i wybraniu opcji Sprawdź e-deklrację należy:
Dla LEKARZ - Wypełnij e-deklarację:
- Wybieramy Miejscowość - WIELGIE, gm. Wielgie
- Ukazuje nam się "Wybierz placówkę z listy", gdzie wybieramy: NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MÓJ LEKARZ" JOLANTA MADO-KUNA (PORADNIA POZ)
- Następnie w polu Lekarz wybieramy "Ramona Julia Charyton-Bigosińska"
- Zaznaczamy inne konieczne dane i klikamy na dole strony po stronie prawej niebieski przycisk "Podpisz e-deklarację"
DLA PIELĘGNIARKA - Wypełnij e-deklarację:
- Wybieramy województwo kujawsko-pomorskie
- Wybieramy Miejscowość - WIELGIE, gm. Wielgie
- Ukazuje nam się "Wybierz placówkę z listy", gdzie wybieramy: NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MÓJ LEKARZ" JOLANTA MADO-KUNA (GABINET PIELĘGNIARKI PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ) [Uwaga! Jest to na samym dole listy]
- Następnie w polu Pielęgniarka/Pielęgniarz wybieramy "Katarzyna Sztuczka"
- Zaznaczamy inne konieczne dane i klikamy na dole strony po stronie prawej niebieski przycisk "Podpisz e-deklarację"
DLA POŁOŻNA (wypełniają tylko kobiety) - Wypełnij e-deklarację:
- Wybieramy województwo kujawsko-pomorskie
- Wybieramy Miejscowość - WIELGIE, gm. Wielgie
- Ukazuje nam się "Wybierz placówkę z listy", gdzie wybieramy: NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ "MÓJ LEKARZ" JOLANTA MADO-KUNA (GABINET POŁOŻNEJ PODSTAWOWEJ OPIEKI ZDROWOTNEJ)
- Następnie w polu Położna wybieramy "Barbara Maria Olewińska"
- Zaznaczamy inne konieczne dane i klikamy na dole strony po stronie prawej niebieski przycisk "Podpisz e-deklarację"
Uwaga! Żeby zapewnić Państwu pełną i kompleksową opiekę należy wypełnić deklrację zarówno dla Lekarza, Pielęgniarki i Położnej (w przypadku kobiet).
Dziękujemy serdecznie za zaufanie!